Por medio de la presente, y en cumplimiento de lo establecido por la Resolución 3/2014 de la Unidad de
Información Financiera referida a Encubrimiento y Lavado de Efectivos de Origen Delictivo, él/la/los que
suscribe(n) en nombre de
(Primer Titular) declara bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y
fiel expresión a la verdad; y que: